危险废物申请转移单位(盖章)

　　地址

　　邮编　　　　　　　　　　　　　　　　  电话

　　危险废物名称

　　类别编号　　　　　　　　　　　　　　　 数量

　　形态：固态□　　　　　　　  半固态□　　　　　　　　 液态□

　　特性:毒性□　 易燃性□　 爆炸性□　 腐蚀性□　  传染性□　  其他□

　　主要有害成分名称(或分子式、结构式)

　　包装方式

　　转移时间　　　  年　  　　月　　　 日至　　　 年　　　 月　　　 日

　　危险废物接受处置单位　　　　　　　　　　　　　　　　  邮编

　　地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  电话

　　处理处置方式:中转贮存口　　　 利用口　　  焚烧□　　　 填埋口　　　  其他口

　　移出地县级环保行政主管部门意见

　　　　　　　　　　　　  (盖章)

　　年　 月　 日

　　接受地县级环保行政主管部门意见

　　　　　　　　　　　　　 (盖章)

　　年　 月　 日

　　移出地设区市环保行政主管部门意见

　　　　　　　　　　　　　 (盖章)

　　年　 月　 日

　　接受地设区市环保行政主管部门意见

　　　　　　　　　　　　  (盖章)

　　年　 月　 日

　　移出地省环保行政主管部门意见

　　　　　　　　　　　　 (盖章)

　　年　 月　 日

　　接受地省环保行政主管部门意见

　　　 　　　　　　　　　 (盖章)

　　年　 月　 日