单位名称

　　（章）

　　设施名称

　　法定代表人

　　设施建成时间

　　单位地址

　　联系人

　　联系电话

　　污染防治设施拆除或者闲置的理由

　　污染防治设施拆除或者闲置的时间要求

　　拆除或者闲置设施处置的污染物处置方案

　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

　　环境保护

　　行政主管

　　部门意见

　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 　 年　 月　 日