建设单位

　　电　 话

　　项目名称

　　项目地址

　　施工单位

　　联系电话

　　项目负责人

　　联系电话

　　建筑面积

　　建筑结构

　　开工日期

　　施工期限

　　申请作业时间

　　自　 月　 日　  时　 分至　 月　 日　 时　 分

　　施工项目

　　使用设备

　　台　　 数

　　挖掘机（  ）打桩机（  ）电锯创（  ）搅拌机（  ）震荡器（  ）切割机（）

　　申

　　请

　　理

　　由

　　施工单位：　　  年　　 月　　  日

　　建委或工程

　　监理部门

　　意　　 　见

　　年　  月　  日

　　环　　　 保

　　审　　　 批

　　意　　　  见

　　上杭县环境保护局

　　年　 月　  日

　　备　　  注