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上杭县三联机械制造有限公司“10·25”机械伤害事故调查报告
发表日期:2019-12-30 11:29 【字体大小:

20191025日凌晨1时许,上杭县三联机械制造有限公司发生一起事故,造成1人死亡。2019119日上杭县政府成立由县应急管理局、公安局、发改局、工信科技局和县总工会等部门组成的事故调查组,并邀请县检察院、纪委监委派员参加,对事故开展调查。现将调查情况报告如下:

一、事故单位概况

(一)上杭县三联机械制造有限公司概况

上杭县三联机械制造有限公司(以下简称三联公司),企业法定代表人肖建设(身份证号码:350582197112053515),统一社会信用代码91350823MA31E4AUXO。企业类型:有限责任公司;成立日期:20171228日;注册资本:伍佰万圆整;住所:福建省上杭县古田镇新生村中心坝路21号;经营范围:黑色金属铸造、销售;金属加工机械制造、销售、水泥制品制造、销售;机电设备安装工程的设计及施工。目前该厂处于设备调试、试生产阶段。

项目于2018510日在上杭县发展和改革局备案登记(登记编号为:闽发改备〔2018F040083号);登记项目名称为:年产精密机械配件15000吨生产项目;项目建设起止时间:20185月至202012月。目前该公司现有员工47人,其中管理人员7人。有2人取得安全管理人员资格证书。

(二)生产工艺基本流程

三联公司主要生产工艺流程由电炉化铁造型合箱浇注冷却、去浇冒口、粗加工、机加工(打磨)7个工艺组成。事故发生在造型工艺。工艺流程图如图1所示。

 

1 生产工艺流程图

(三)造型机工作流程

三联公司使用的造型设备为2XZZ4111AF/XZZ4110BF系列垂直分型无箱射压造型机(分别为1号造型机、2号造型机)。每进行一次完整动作,造型机共需执行一个包含射砂、压实、砂型前移、反压板拔模、砂型推出、合型、正压板拔模、关闭型腔8个步骤的循环,完成一次造型动作。造型机主要有两种操作模式:自动模式、手动模式。手动模式一般在清理、维护等情况下使用。事故发生前,1号造型机处于自动生产模式的暂停状态。

二、事故发生及救援经过

20191024日晚上7点,三联公司员工牟中先(造型工)、曾祥银(造型工)、牟忠平(浇铸工)、牟成伟(浇铸班班组长)和郭学良(浇铸工)开始上夜班。20191025日凌晨120分左右,郭学良欲对1号线造型机的正压板模板进行维修,要牟忠平帮他插磨光机电源,当时牟忠平站在浇铸台上(平台高1.9米),郭学良站在浇铸平台下一号线造型机副操作台,牟忠平帮他插好电源后,背对着郭学良玩手机。大约过了两分钟,牟忠平、牟中先、曾祥银、牟成伟(当时四人都在浇铸平台上休息)听到造型机急停时发出的异常声音,四人立即过去察看,发现郭学良被夹在一号线造型机压板和支架中,背向浇铸台,造型机压板挤压他的左半部分肚子,头和手位于造型机外,朝向二号线造型机方向。

事发后牟忠平边跑向二号车间边叫出事了,到达二号车间看到肖金福(生产厂长),向肖金福报告此事。肖金福和肖建设(主要负责人)赶到一号线造型机,肖志鹏立即拨打120急救电话。肖金福看到郭学良还卡在机器里面,通知曾祥银打电话给段文建(造型机班组长),电话没接听,便前往宿舍寻找段文建。大概两分钟后,段文建到达现场,由段文建操作1号造型机,同时其他在场人员把郭学良从造型机中搬出来,随后郭学良被抬到皮卡车上送往古田卫生院,途中遇到120车辆,立即转移并进行抢救,经医生确认郭学良已经死亡。死因:腹腔脏器出血(外伤性)。事故现场示意图如图2所示。

 

2 事故现场示意图

三、事故报告情况

20191025日,事故发生后,三联公司员工邹添桂向古田派出所报告。2019117日下午,三联公司员工邹添桂向古田镇人民政府报告了事故情况。当日古田镇人民政府向县应急管理管理局报送事故快报。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故造成的人员伤亡情况

事故造成1人死亡,死者郭学良,男,19821217日出生,37岁,离异,河北省泊头市洼里王镇张六指村人,居民身份证号码:130981198212172430

(二)直接经济损失

  事故造成直接经济损失105万元。

五、事故发生的原因

(一)直接原因

郭学良冒险进入1号造型机内部工作台,在未经许可的情况下,开动1号造型机,导致其被运动的压板及立柱挤压,是引发本起事故的直接原因。

(二)间接原因

1.三联公司安全生产责任制缺失。未按照《中华人民共和国安全生产法》第四条规定建立企业安全生产责任制,安全生产规章制度,未制定造型机等机械设备的安全操作规程,导致从业人员对各自岗位的安全生产职责不明确,对各自岗位的安全规程不了解;公司未配备安全生产管理人员。

2.三联公司现场安全管理混乱。作业现场三违现象突出,各级管理人员未履行生产现场安全管理职责。生产厂长肖金福在企业试生产过程中,没有做到管生产经营必须管安全,未做好生产现场的隐患排查治理、从业人员管理等工作,未及时发现并制止生产现场员工串岗、脱岗问题;造型机班组长段文建事故发生时脱岗,致使造型机处于无人管理状态;浇铸班组长牟成伟未履行好其班组长职责,对郭学良的安全教育培训及管理不到位,对郭学良未经许可擅自进入造型机内部作业的行为未予以制止。

3.公司主要负责人肖建设法律意识淡薄,履行《中华人民共和国安全生产法》主要负责人职责不到位:一是未组织建立本单位安全生产责任制;二是未组织制定本单位安全生产规章制度及岗位操作规程;三是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;四是未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。

六、事故性质

经调查认定,上杭县三联机械制造有限公司“10·25”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任的认定以及处理建议

(一)郭学良未经许可,冒险进入危险区域内(造型机内)作业,并私自操作造型机,致使设备启动,使其在造型机内部受运动的压板及造型机立柱挤压,最终导致其死亡,是事故发生的直接责任者。鉴于郭学良在事故中死亡,不再追究责任。

(二)三联公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定,未建立安全生产责任制和安全生产规章制度,未制定安全操作规程,现场安全管理、安全教育培训不到位,对事故的发生负有主要责任,建议应急管理管理部门依法对三联公司进行行政处罚。

(三)三联公司主要负责人肖建设履行安全生产法定职责不到位,未组织实施本单位安全生产责任制、未组织制定本单位安全生产规章制度、未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、未督促检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有领导责任。建议应急管理管理部门依法对其进行行政处罚。

(四)三联公司生产厂长肖金福,在安全生产管理、安全教育和培训、隐患排查治理等方面失职,对事故的发生负有责任。建议三联公司按公司相关规定对其进行处理。

(五)三联公司造型机班长段文建,违反工作纪律,生产时间脱离工作岗位,致使造型机处于无人管理状态;同时段文建未对班内员工进行班组安全教育培训,对事故的发生负有责任。建议三联公司按公司相关规定对其进行处理。

(六)三联公司浇铸班长牟成伟,未履行好其班组长岗位职责,对郭学良安全教育培训和管理不到位,未及时制止郭学良冒险进入危险区域作业,对事故的发生负有责任。建议三联公司按公司相关规定对其进行处理。

八、事故防范和整改措施

(一)上杭县三联机械制造有限公司要深刻吸取事故教训,引以为戒,全面落实安全生产主体责任,严肃处理事故责任者要教育公司各级人员牢固树立安全第一的理念,严格执行安全生产管理各项规章制度,把安全生产责任落到实处,做好相应的安全防范措施。重点做好以下几个方面的整改:

1.牢固树立安全发展的理念,守住安全生产底线。坚持安全第一、预防为主、综合治理的安全生产方针,正确处理好安全与生产经营的关系,要始终把安全生产放在首要位置,把从业人员的生命安全放在首要位置。

2.认真履行安全生产主体责任,严格主要负责人资质和能力考核,切实落实法定代表人的安全生产第一责任人责任。建立健全覆盖各级各部门各工种的安全生产责任制和岗位责任制,明确各岗位责任人员、责任范围和考核标准,大力推进安全生产标准化建设、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制创建工作,提升企业本质安全水平。

3.建立健全各项安全生产规章制度和安全操作规程,并确保执行到位。根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定,建立建全各项安全生产规章制度。根据企业实际情况,制定各岗位安全操作规程及设备安全操作规程,确保各项安全生产规章制度及安全操作规程实际运行。

4.开展从业人员安全教育培训。制定安全生产教育培训制度,制定年度安全教育培训计划并按计划对全体从业人员进行安全教育培训;对新进员工进行三级安全教育培训,按要求做到厂级车间班组级安全教育培训,保证从业人员具备必要的安全生产技能和知识,熟悉本企业的安全生产规章制度及员工所处岗位的安全操作规程,经考核合格后才可上岗作业。

5.强化作业现场管理。各班组长必须在岗在位,认真履行岗位职责,检查安全防护措施是否可靠、有效,纠正现场作业人员三违行为;要在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,增设明显的安全警示标志,提高员工的安全意识,消除麻痹思想,杜绝三违现象。

(二)古田镇人民政府要严格落实安全生产党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责规定,认真履行属地安全生产管理责任,加强辖区新引进项目的安全管理,举一反三,对辖区所有新建、在建项目进行一次全面排查,督促辖区内新建、在建项目做好项目建设期间的安全生产工作。

(三)根据《企业投资项目核准和备案管理条例》(中华人民共和国国务院令第673号)第十六条 “核准机关、备案机关以及依法对项目负有监督管理职责的其他有关部门应当加强事中事后监管,按照谁审批谁监管、谁主管谁监管的原则,落实监管责任,采取在线监测、现场核查等方式,加强对项目实施的监督检查。的规定,做好建设项目事中事后监管。

                    上杭县三联机械制造有限公司“10·25”机械伤害事故调查组 

             20191213 


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